В.М. Кошкин, О.Д. Наставшева Клиника факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА, № 5' 2008

Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: эффективность биологически активной добавки «Капилар» и крема-бальзама «Капилар»

В настоящее время уже не возникает сомнений, что основным методом лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) является консервативная терапия. Доказана важность амбулаторного этапа, уточнена стратегия консервативной терапии, в частности, необходимость ее непрерывности абсолютно для всех больных ХОЗАНК, независимо от стадии артериальной недостаточности.

Использование указанного в рамке подхода к лечению больных ХОЗАНК в амбулаторной практике позволило, по данным В.М.Кошкина и соавт., получить положительные результаты в 83-87% случаев.

В настоящее время при лечении больных ХОЗАНК используют достаточно большой ассортимент лекарственных средств, среди которых все большее внимание уделяется метаболической терапии, в частности антиоксидантной, и поэтому появление каждого нового препарата подобного действия представляет большой интерес. Одним из них является биологически активная добавка (БАД) Капилар, выпускаемая в таблетированной форме и в виде крема-бальзама.

Одна таблетка Капилара, массой 250 мг, включает 10 мг дигидрокверцетина (вазоактивный биофлавоноид, получаемый из лиственницы сибирской) и вспомогательные вещества (сорбитол, стеарат). В состав крема-бальзама для тела «Капилар» входят также: скипидар живичный очищенный, камфора, масло мятное, масло пихтовое, вода, глицерин, наполнители.

Биофлавоноиды - это группа водорастворимых веществ растительного происхождения, представляющих собой полиокси- и полиметоксипроизводные флавона, флавонона, катехинов, антоцианидов. К ним, в частности, относятся гесперитин, гесперидин, эриодиктиол, кверце-тин, дигидрокверцетин, рутин. Они содержатся в листьях, цветах, плодах, корнях, древесине многих растений, особенно семейства цитрусовых и розоцветных.

Основное значение биофлавоноидов - их способность активировать антиоксидантные процессы в тканях. Кроме того, они обладают капилляроукрепляющим действием, снижают проницаемость сосудистой стенки, а также усиливают восстановление дегидроаскорбиновой кислоты в высокоактивную аскорбиновую кислоту. В настоящее время известно около 4000 флавоноидов. Все они обладают антиоксидантными свойствами в той или иной степени и повышают абсорбцию витамина С.

Одной из самых важных особенностей биофлавоноидов является количество гидроксильных групп, благодаря которым молекула может служить ловушкой для свободных радикалов, проявляя антиоксидантные свойства. Чем больше гидроксильных групп - тем мощнее антиоксидант. Дигидрокверцетин обладает выраженным антиоксидантным действием, далее следуют: кверцетин, рутин, гесперидин и цианидин. Флавоноиды не токсичны для человека при любом способе введения. Многие из них обладают Р-витаминной активностью, уменьшают хрупкость капилляров, усиливают действие аскорбиновой кислоты, оказывают седативное действие.

Некоторые также используются как противовоспалительное, противоязвенное средство. Биофлавоноиды не синтезируются в организме человека, поэтому необходимо употреблять в пишу продукты, в которых они содержатся, а также принимать специальные натуральные биологически активные пищевые добавки. Капилар имеет широкий спектр фармакологического действия: иммуномодулирующий, антиаллергический, гепатопротекторный. Благоприятно действует на реологию крови: понижает ее вязкость (в основном за счет уменьшения фибриногена), снижает агрегацию эритроцитов и повышает их деформируемость, снижает содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов в клетках крови. В результате улучшается микроциркуляция, уменьшаются трофические нарушения. Препарат успешно применяют при ИБС, артериальной гипертензии, церебральном атеросклерозе, диабетической ангиопатии и нейропатии.

Цель работы - оценка эффективности БАД «Капилар» и крема-бальзама «Капилар», назначаемых в дополнение к основной терапии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Клинические наблюдения и методы исследования

Было проведено рандомизированное, простое слепое, плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности биологически активной добавки Капилар и крема-бальзама Капилар при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Обследовано 60 пациентов (50 -мужчин и 10 женщин), имеющих ХОЗАНК и направленных на амбулаторное лечение в Московскую городскую клиническую больницу № 1, являющуюся базой кафедры факультетской хирургии РГМУ. Возраст пациентов - от 39 до 75 лет (в среднем - 56,5±3,4 лет), длительность заболевания - от 6 мес до 15 лет (в среднем - 6,1 ±4,6 лет). Стадия артериальной недостаточности (по классификации Фонтейна-Покровского) 2а - 18 больных (29%), 26 -42 пациента (92%). Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония - 57 человек (92%), ИБС - 46 больных (74%), сахарный диабет 2 типа - 23 больных (37%), хронический гастрит - 8 человек (13%).

Исследование осуществляли в соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002 г.). Всеми больными было подписано информированное согласие на участие в исследовании, после чего они случайным образом были рандомизированы в 3 группы:

• 1-я группа получала Капилар в таблетированной форме в дозе 2 таблетки 3 раза в день (60мг ДКВ в сутки) в течение 2-х месяцев (в дополнение к уже принимаемой базисной терапии: ацетилсалициловая кислота (АЦК) 100мг 1 раз в день) - 20 человек;
• 2-я группа получала Капилар в таблетированной форме в дозе 2 табл. 3 раза в день (60мг ДКВ в сутки) в течение 2-х мес (в дополнение к базисной терапии: АЦК 100мг 1 раз в день) + крем-бальзам Капилар (крем-бальзам использовали следующим образом: 2 раза в день смазывали обе конечности, от стопы до коленного сустава) - 20 человек;
• 3-я группа получала плацебо в таблетированной форме (в дополнение к базисной терапии: АЦК 100мг 1 раз в день) - 20 человек. Кроме того, перед началом исследования у каждого пациента регистрировали непосредственный эффект однократного приема двух таблеток БАД Капилар через 1 ч после первого приема.

Для оценки длительности сохранения эффекта препарата после 2 месячного курса, больные всех групп в течение еще одного месяца получали лишь предшествующую базисную терапию. После этого вновь оценивали состояние микроциркуляции.

Для этого отслеживали:

1. Дистанцию безболевой ходьбы (в шагах);
2. Выраженность болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) интенсивности болевого синдрома);
3. Системное АД (использовали ультразвуковую допплерографию);
4. Величины регионарного АД (также использовали ультразвуковую допплерографию) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ);
5. Микроциркуляцию (с помощью высокочастотной допплеровской флоуметрии (ВчУДФ) с выполнением ишемической пробы, что повысило информативность данного исследования).

Для исследования ВчУДФ использовали компьютерный допплерограф «Минимакс-Допплер-К» и непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 25 МГц. Глубина прозвучивания при использовании данного датчика до 3,5 мм с регистрацией скорости кровотока, равной нескольким мм/сек Ишемическую пробу проводили следующим образом: накладывали пневматическую манжету в нижней трети голени пораженной конечности, после чего в нее нагнетали воздух до полного прекращения тока крови. После 3 минутной ишемии постепенно эвакуировали воздух из манжеты, регистрировали систолическое АД, оценивали микроциркуляцию.

Безболевую дистанцию ходьбы регистрировал ежедневно сам больной (после соответствующего инструктажа) в специальной шкале.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по специальной шкале, регистрируя расстояние от левого края шкалы в см (от 1 до 10см).

Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2.

Важнейшими критериями оценки эффективности лечения больных ХОЗАНК являются показатели, характеризующие качество жизни пациента, такие как: дистанция безболевой ходьбы и интенсивность болевого синдрома в нижних конечностях. Они носят субъективный характер, однако в значительной степени отражают влияние терапии на качество жизни пациента.

Таблица 1. Дистанция безболевой ходьбы до и после приема БАД «Капилар» (в шагах)

Этапы исследования 1 группа (таблетки БАД "Капилар") 2 группа (таблетки + крем "Капилар") 3 группа (плацебо) Исходные показатели безболевой ходьбы 279±20,6 460±79,4 326±67,3 безболевая ходьба через 1 месяц от начала исследования 429±35,1* 830±98,6*/** 340±74,9** безболевая ходьба через 2 месяца от начала исследования 499±28,4*/** 1078±100,5*/** 379±69,3** безболевая ходьба через 3 месяца от начала исследования 576±78,3*/** 1267±102,3*/** 395±64,2 **

*различия средних величин, по отношению к исходным достоверны (р < 0,05) ** различия средних величин, между группами достоверны (р

В исходе, до начала исследования, средний показатель безболевой ходьбы незначительно отличался во всех исследуемых группах и соответствовал, примерно, 350 - 450 шагам. Однако уже через 1 мес от начала приема Капилара дистанция безболевой ходьбы значительно увеличилась в группах, получавших препарат (р < 0,05), причем у пациентов, получавших комбинированную терапию, длительность безболевой ходьбы увеличилась, в среднем, на 20 % больше, чем у больных, получавших только таблетки (р

Таблица 2. Интенсивность болевого синдрома при лечении больных ХОЗАНК «Капиларом» (см от левого края)

Этапы исследования 1 группа (таблетки БАД "Капилар") 2 группа (таблетки + крем "Капилар") 3 группа (плацебо) Исходные показатели интенсивности болевого синдрома 9,3±0,9 8,8±1,6 9,5±1,0 интенсивность болевого синдрома через 1 месяц от начала исследования 8,3±1,3 6,6±1,9*/** 9,5±1,3 интенсивность болевого синдрома через 2 месяца от начала исследования 7,6±1,1* 5,7±1,7*/** 8,6±1,5 Интенсивность болевого синдрома через 3 месяца от начала исследования
(через месяц после окончания приема препарата) 6,6±1,2* 5,3±1,7*/** 8,6±1,5**

*различия средних величин, по сравнению с исходными достоверны (р < 0,05) ** различия средних величин, между группами достоверны (р

Тенденция к увеличению дистанции безболевой ходьбы сохранялась и по истечении 2-го мес терапии, причем наибольший прирост отмечен в группе, получавшей комбинированную терапию (таблетки + крем-бальзам Капилар) - почти в 3 раза, по сравнению с исходными показателями (р < 0,05), в то время как в группе, получавшей только таблетки, показатели безболевой ходьбы увеличились в 2 раза (р

Таким образом, в группах, получавших Капилар, выявляется значительный прирост дистанции безболевой ходьбы, отмечающийся уже через 1 мес после начала приема препарата и продолжающийся, как минимум, в течение 1 мес после его отмены. Причем интенсивность болевого синдрома оценивали в начале исследования, а затем - ежемесячно. Исходно во всех группах отмечалась высокая интенсивность болевого синдрома, однако уже через месяц после начала терапии в группах, получавших Капилар, отмечалось снижение интенсивности боли, причем в группе, получавшей комбинированную терапию, - в 2 раза сильнее, чем у пациентов, получавших только таблетки (р <0,05). У пациентов из группы «плацебо», показатели интенсивности боли не изменились. Через 2 мес от начала терапии этот показатель продолжал снижаться в группах, получавших Капилар. Интенсивность боли у пациентов, получавших таблетки Капилар, снизилась на 30% по отношению к исходным показателям (р

Незначительное снижение интенсивности боли у пациентов, получавших плацебо, связано с применением дезагрегационной терапии и тренировочной ходьбы, однако степень снижения недостоверна (р > 0,05).

Повторную регистрацию интенсивности болевого синдрома проводили также через 1 мес после окончания терапии. Было получено, что в группе, применявшей Капилар, показатель интенсивности боли продолжал снижаться, в то время как в группе «плацебо» он не изменился.

В табл. 3 приведены результаты исследования микроциркуляции при лечении больных ХОЗАНК Капиларом.

У всех обследованных пациентов имели место выраженные нарушения микрогемодинамики. Однако уже через 1 ч после однократного приема Капилара в дозе 2 таб., показатели средней линейной скорости кожного кровотока резко возросли (более чем в 4 раза) во всех исследуемых случаях, что говорит о быстрой всасываемости препарата и его высокой биодоступности. В испытаниях, не связанных с данным исследованием, мы провели подобные тесты у 10 пациентов, которые показали, что наибольшая скорость кожного кровотока достигается через 2 ч после приема препарата с последующим ее снижением к 5 ч после приема препарата. Таким образом, 3-кратное назначение Капилара оправданно, однако, для усиления его влияния препарат можно назначать 4 раза в сутки.

Уже через 1 мес от начала лечения были выявлены значительные различия в исследуемых группах. Так, наилучшие показатели скорости кожного кровотока регистрировались в группе, получавшей комбинированную терапию: Капилар в таблетках + крем-бальзам Капилар. По окончании 2-месячного лечебного курса показатели кожной микроциркуляции в группах, получавших БАД, возросли еще на 10% (р < 0,05), в то время как у пациентов, получавших плацебо, они существенно не изменились. Регистрация параметров микрогемодинамики в группах, получавших Капилар, через месяц после окончания терапии показала, что все значения микроциркуляции сохранялись, причем в группе, получавшей комбинированную терапию, они были несколько выше (по-видимому, такое длительное последействие типично для препаратов метаболического действия).

Нельзя не отметить положительное влияние Капилара на резервные возможности микроциркуляторного русла, которые характеризует прирост линейной скорости кровотока при постокклюзионной пробе. Уже до начала терапии во всех изучаемых группах скорость кожного кровотока в фазе реактивной гиперемии возрастала более чем в 4 раза по отношению к исходному кровотоку. Через час после однократного приема Капилара скорость кожного кровотока после периода ишемии возросла практически, в 7 раз во всех изучаемых группах. Степень прироста линейной скорости кожного кровотока у пациентов, получавших Капилар в течение 2-х мес, возрастала постепенно и к концу 2-го мес терапии достигла своих максимальных значений - почти в 4 раза выше по сравнению с исходными данными (р < 0,05). При этом в группе, получавшей комбинированную терапию (таблетки + крем-бальзам Капилар), эти значения были на 20% выше (р

При исследовании микрогемодинамики в контралатеральной конечности при применении Капилара у больных ХОЗАНК отмечается значительное, почти в 4 раза (р < 0,05), увеличение кожного кровотока у больных, получавших Капилар (по отношению к исходным данным). Также выявлены достоверные отличия между группами, получавшими Капилар, с группой плацебо (р

Влияние Капилара на периферическую макрогемодинамику представлено в таблице 4.

Исходно во всех группах отмечалось снижение ЛПИ по отношению к норме в обеих конечностях, в среднем, на 35%. К концу 2-го мес в группах, получавших Капилар, отмечалось увеличение ЛПИ (р <0,05), в то время как в группе, получавшей плацебо, каких - либо изменений ЛПИ не происходило.

Что касается системного АД: по окончании 2-месячного курса терапии значения его в группах, получавших Капилар, практически не изменились, в то время как в группе плацебо отмечалось повышение этого показателя на 6%

Необходимо также отметить, что самостоятельно Капилар не приводит с снижению артериального давления, однако мы наблюдали 3 случая, когда на фоне приема изосорбида динитрата в терапевтической дозе 40 мг в день и ингибиторов АПФ отмечалось резкое снижение АД до 80/40 мм рт. ст. при добавлении к терапии Капилара. Также необходимо упомянуть случай резкого снижения системного АД (до 70/40 мм рт.ст) на фоне приема Капилара у пациента, страдающего компенсированным стенозом аортального клапана. Таким образом, пациентам, получающим сопутствующую гипотензивную терапию, страдающим комбинированными, аортальными пороками сердца, Капилар в терапевтической дозе должен назначаться с осторожностью.

Обсуждение полученных результатов

Анализируя полученные результаты, прежде всего, следует отметить высокую эффективность Капилара при лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии перемежающейся хромоты.

Это проявляется увеличением дистанции безболевой ходьбы, снижением интенсивности ишемической боли в пораженной конечности, улучшением микроциркуляции с повышением резервных возможностей капиллярного русла. Препарат хорошо переносится, хотя возможно снижение АД у больных с артериальной гипертонией и неадекватной ее коррекцией.

Изучение фармакокинетики Капилара показало, что его эффект наступает уже через час после приема и достигает максимума через 2 ч. К 5-му часу он начинает снижаться. Результат, достигнутый 2-месячным лечением больных ХОЗАНК, сохраняется еще, как минимум, мес. Данная информация позволяет более адекватно решать вопросы о частоте приема Капилара в течение суток и длительности интервалов между лечебными курсами.

При, безусловно, высокой эффективности Капилара, проявляющейся улучшением микроциркуляции, существенного влияния на макрогемодинамику препарат не оказывает. Полученные данные позволяют определить Капилар как средство, улучшающее микроциркуляцию, тканевой метаболизм (быстрое улучшение микроциркуляции и сохранение длительного последействия после завершения курса лечения).

Выводы

1. При однократном приеме 2 таблеток Капилара (20 мг ДКВ) уже через 1 ч возникает существенное улучшение микроциркуляции. Данные, полученные в результате исследования фармакокинетики, позволяют рекомендовать прием препарата кратно - до 3-4 раз в сутки;
2. Достигнутый в течение 2 мес лечения клинический эффект сохраняется, как минимум, в течение месяца после отмены Капилара;
3. Клинический эффект Капилара у больных ХОЗАНК проявляется увеличением дистанции 2)безболевой ходьбы, снижением интенсивности болевого синдрома, улучшением микроциркуляции. Значительно увеличивается линейная скорость кровотока и резервные возможности микроциркуляторного русла. Максимальный эффект достигается при сочетанном применении БАД «Капилар» и крема-бальзама «Капилар» в комплексной терапии;
4. Биологически активная добавка Капилар является эффективным средством для лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии перемежающейся хромоты.

Таблица 3. Микроциркуляция до и после приема БАД «Капилар» с выполнением окклюзионной пробы (см/с)

Этапы исследования 1 группа (таблетки БАД "Капилар") 2 группа (таблетки + крем "Капилар") 3 группа (плацебо) Исходные показатели МКЦ 0,7±0,3* 0,8±0,4* 0,7±0,2* МКЦ через 1 час после приема препарата 3,6±1,2* 3,7±1,2* 3,3±0,8*/** МКЦ через 1 месяц от начала исследования 2,0±0,4 2,7±0,8** 0,9±0,5*/** МКЦ через 2 месяца от начала исследования 2,2±0,7*** 3,1±0,9**/*** 0,8±0,4*/** МКЦ через 3 месяца от начала исследования (через месяц после окончания приема препарата) 2,5±0,6 2,7±0,5 0,8±0,3*/** Окклюзионная проба (исходно) 3,4±1,3 3,5±1,2 3,2±0,7 Окклюзионная проба через 1 час после приема препарата 5,4±1,3 5,0±1,7 4,9±0,8 Окклюзионная проба через 1 месяц от начала исследования 3,6±0,9 4,6±1,0** 3,0±1,5 Окклюзионная проба через 2 месяца от начала исследования 3,9±1,2 4,8±1,2**/*** 1,7±0,8**/*** Окклюзионная проба через 3 месяца от начала исследования (через месяц после окончания приема препарата) 4,0±0,8 4,4±0,9** 2,1±0,9**

Примечание. 2,0 ±0,5см/с - норма средней линейной скорости кровотока по данным ВчУДФ , *различия средних величин, по сравнению с нормой достоверны (р < 0,05), ** различия средних величин, между группами достоверны (р

Скачать статью (114 Kb)