Актуальність теми. Діагностика й хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу здухвинно–стегнового сегмента є актуальною проблемою судинної хірургії (І.І. Сухарєв та співавт., 2003; О.С. Ніконенко та співавт., 2004; В.Г. Мішалов та співавт., 2005). Захворюваність населення на облітеруючий атеросклероз становить від 0,5 до 6,9% (В.С. Савельев та співавт., 1996; D. Bergqvist, 1994).
В останні роки відзначене прогресивне зростання частоти виявлення облітеруючого атеросклерозу артерій таза та нижніх кінцівок, про що свідчать результати численних досліджень (А.В. Покровский та співавт., 1997, 2004; E. Diamantopoulos, 1997). За даними літератури, облітеруючі захворювання клубових та стегнових артерій спостерігають більш ніж у 30% пацієнтів (І. І. Сухарєв та співавт., 1997, 2002; В. К. Гусак та співавт., 2002; H.I.C. Satish та співавт., 2001; E. Selvin, T. P. Erlinger, 2005).
Облітеруючий атеросклероз з ознаками критичної ішемії тканин нижніх кінцівок, за даними різних авторів, виявляють у 500–1000 пацієнтів на 1 млн населення за 1 рік (P. Bell, 1990; B. Fagrell, 1992). В США щороку з приводу облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок госпіталізують більше 400 000 хворих, виконують понад 70 000 ампутації нижніх кінцівок (N. Murakoshi та співавт., 2002). В Україні облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок діагностують майже у 800–1000 хворих на 1 млн населення.
Поєднане ураження клубових та стегнових артерій спостерігають у 40–62% хворих на облітеруючий атеросклероз (Ш.И. Каримов, 1990; М.А. Ващенко, 1999).
Високу (26%) частоту облітеруючого атеросклерозу артерій аорто–клубового сегмента відзначають W. K. Stephen та співавтори (1999), у віці 68,3 року його виявляли майже у 80% хворих.
Консервативна терапія облітеруючого атеросклерозу недостатньо ефективна (L. Norgen та співавт., 1994). Це зумовлене відсутністю ефективних лікарських засобів, здатних усувати клінічні прояви ішемії тканин за облітеруючого атеросклерозу. Слід зауважити, що реконструктивні операції в поєднанні з рентгеноендоваскулярними втручаннями є одним з ефективних методів реваскуляризації артерій клубово–стегнового сегмента у таких хворих.
На необхідності виконання реконструктивних операцій у цих хворих наголошують більшість судинних хірургів (І.І. Сухарев та співавт., 2000, 2003; М.А. Ващенко, 2001; О.С. Ніконенко та співавт., 2003, 2004; R. Klevsgard та співавт., 2001 та ін.).
Проте, застосування методів реконструктивних операцій на артеріях таза та нижніх кінцівок, особливо у стадії “критичної” ішемії, незважаючи на їх технічну досконалість, супроводжується значною частотою виконання ампутації кінцівки та високою летальністю (від 4,4 до 12,4%) після операції (М.М. Лоба та співавт., 1996; І.І. Сухарев та співавт., 1997; О.В. Губка та співавт., 2001).
Високу (30%) частоту незадовільних результатів реконструктивних операцій у віддаленому періоді відзначають й інші дослідники (Ю.В. Белов та співавт., 1992; В.Й. Сморжевський, 2002; M. Magherusan та співавт., 1996 та ін.). Смертність хворих цієї групи становить від 4,4 до 22,5%, причому, в 33% спостережень причиною смерті є серцево–судинні захворювання (М.М. Лоба і співавт.,1996; М.Ф. Дрюк і співавт., 1997; D. D. і співавт., 2002; J. P. Cron та співав., 1993; R.A. Harris та співав., 1998).
Причиною такого стану проблеми є недостатнє вивчення особливостей регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у хворих на облітеруючий атеросклероз, обґрунтування показань та протипоказань до виконання оперативного втручання, неадекватний вибір методу реконструктивної операції, недосконалість техніки оперативних втручань, недостатність застосування нових медичних технологій під час виконання таких операцій, профілактики ретромбозу артерій та алопротезів.
Покращання результатів лікування, зниження летальності у цієї категорії хворих можливо досягти шляхом впровадження нових та вдосконалення існуючих методів реконструктивних операцій, застосування раціональної тактики оперативної реваскуляризації артерій клубово–стегнового сегмента. Важливою умовою при цьому є правильне визначення показань та протипоказань, вибір методу реконструктивної операції у цієї категорії хворих.
Вважаємо за необхідне поглиблене вивчення особливостей атеросклеротичного ураження артерій клубово–стегнового сегмента, змін регіонарної гемодинаміки, а також вдосконалення методів хірургічного втручання з дотриманням загальноприйнятого принципу лікування – відновлення магістрального та колатерального регіонарного кровообігу і мікроциркуляції, профілактика тяжких ускладнень.
Все це визначило актуальність роботи і стало підґрунтям для виконання цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках галузевих наукових програм Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України за запланованими темами:
1.“Розробити алгоритм та програми діагностики хірургічних захворювань черевної частини аорти та її гілок, прогнозування перебігу захворювання та вибору методу лікування” (номер державної реєстрації 0196U010232).
2.“Розробити методи діагностики та хірургічного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями магістральних артерій нижніх кінцівок на тлі цукрового діабету на основі вивчення патогенетичних особливостей процесу з метою зниження смертності й інвалідності” (номер державної реєстрації 81059475).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій клубово–стегнового сегмента на підставі поглибленого вивчення особливостей реґіонарної гемодинаміки, визначення показань до виконання хірургічного втручання, опрацювання диференційованої хірургічної тактики, ефективних методів хірургічної корекції порушень кровообігу в нижніх кінцівках.
Відповідно до цієї мети в дисертації поставлені й вирішені наступні завдання.
1. Вивчити структурно–гемодинамічні особливості регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції при оклюзійно–стенотичному ураженні клубових та стегнових артерій.
2. Оптимізувати алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій.
3. Визначити показання та протипоказання, обґрунтувати вибір методу реконструктивних операцій з приводу оклюзійно–стенотичного ураження клубових та стегнових артерій.
4. Розробити нові та вдосконалити існуючі методи реконструктивних операцій, спрямованих на хірургічну корекцію розладів регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у цих хворих.
5. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій з огляду на структурно–гемодинамічні порушення та застосування оптимальної тактики їх лікування.
Об’єкт дослідження: хворі з оклюзійно–стенотичним ураженням магістральних артерій клубово–стегнового сегмента.
Предмет дослідження: методи хірургічного лікування хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій.
Методи дослідження: дуплексне сканування артерій, ультразвукова допплерографія, електрокардіографія, ехокардіографія, метод черезшкірного визначення парціального тиску кисню в м’яких тканинах стопи та гомілки, лазерна дуплексна флоуметрія, рентгеноконтрастна ангіографія, спіральна комп’ютерна томографія, радіонуклідна реографія з гіпураном №і№І, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі аналізу даних дослідження встановлено низку нових положень.
Використовував запропонований алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу клубових та стегнових артерій виявлені супутні захворювання які впливають на тактику хірургічного лікування і вибір методу оперативного втручання.
На підставі аналізу даних комплексного обстеження хворих визначені типи оклюзійно–стенотичного ураження артерій клубово–стегнового сегмента та ступінь ішемії тканин нижніх кінцівок.
З огляду на особливості порушення гемодинаміки розроблені показання та протипоказання, обґрунтований метод вибору реконструктивної операції на судинах клубово–стегнового сегмента. Вперше доведено важливу роль нижньої надчеревної артерії та значення змін її зворотної об’ємної швидкості кровотоку у діагностиці окклюзійно-стенотичних уражень клубових та стегнових артерій (деклараційний патент України 36532 А, 2001). За даними цього методу, за рівня зворотної об’ємної швидкості кровотоку по цій артерії менше 50 мл/с діагностували помірне, від 51 до 100 мл/с – виражене, більше 101 мл/с – тяжке порушення кровообігу.
Автором вперше в Україні вивченні найближчі та віддалені результати застосування розробленої тактики та методів хірургічного втручання у хворих з атеросклеротичним ураженням клубових та стегнових артерій, вивчені їх ускладнення.
Практичне значення отриманих результатів. Автором запропонований алгоритм діагностики облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. Доведено доцільність застосування спіральної комп’ютерної томографії в діагностиці ураження клубових та стегнових артерій у цих хворих, яка є досить інформативним методом дослідження.
Дисертантом вивчений стан регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у цих хворих, запропоновані й впроваджені методи реконструктивних операцій з метою відновлення кровообігу по клубових та стегнових артеріях. Розроблений метод напіввідкритої ендартеректомії з клубових та стегнових артерій, виготовлений та застосований пристрій – дезоблітератор (деклараційний патент України 34143 А, 2001).
Автором розроблений і застосований в клініці спосіб хірургічного лікування оклюзії клубових та стегнових артерій з застосуванням ендоваскулярного стента для профілактики реоклюзії артерій (деклараційний патент України 35428 А, 2001).
Вперше в Україні розроблений і впроваджений у практику роботи відділу хірургії судин метод хірургічного лікування оклюзії клубових артерій з використанням зовнішньої клубової артерії ураженого боку для перехрестного надлобкового шунтування з артерією протилежного боку (деклараційний патент України 51331 А, 2002).
Автором модифікований та застосований нижньосерединний позаочеревинний мінідоступ до біфуркації аорти та клубових артерій (посвідчення про рац. пропозицію, 2002).
Дисертантом розроблені показання та протипоказання до застосування різних методів реконструктивних операцій з приводу оклюзії клубових та стегнових артерій, розроблені заходи профілактики різних ускладнень.
Диференційований вибір та оптимізація методів відновних операцій дали можливість зменшити частоту незадовільних результатів, підвищити операбельність пацієнтів, ефективність хірургічної допомоги, наданої цим хворим.
Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз джерел наукової літератури, зроблений глибокий патентно–інформаційний пошук, визначені мета і задачі дослідження. Розроблений алгоритм обстеження хворих на облітеруючий атеросклероз клубових та стегнових артерій.
Автор особисто зібрав клінічний матеріал, сформував клінічні групи пацієнтів, вивчив та встановив особливості регіонарної гемодинаміки й мікроциркуляції у хворих з оклюзійно–стенотичним ураженням клубових та стегнових артерій, виділив типи оклюзії та визначив ступінь ішемії тканин нижніх кінцівок. Дисертант самостійно визначив показання та протипоказання до виконання різних видів реконструктивних операцій. Розробив метод напіввідкритої ендартеректомії з клубових та стегнових артерій та пристрій для його виконання.
Дисертантом особисто проаналізований весь клінічний матеріал, проведений статистичний аналіз, узагальнені результати дослідження, вивчені ускладнення після виконаних операцій, розроблені заході їх профілактики з метою покращання наслідків лікування цієї групи хворих.
Здобувач безпосередньо брав участь у виконанні 70% реконструктивних втручань, веденні 100% хворих у післяопераційному періоді.
Всі розділи дисертації написані автором самостійно, сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи викладені й обговорені на: засіданні Наукового товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2000); II конгресі хірургів України (Харків, 2000); семінарі “ Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Львів, 2000); VIII науково–практичній конференції серцево–судинних хірургів України з міжнародною участю (Київ, 2000); I Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В. В. Фролькіса (Київ, 2000); Українсько–Польському хірургічному конгресі (Львів, 2000); конференції з міжнародною участю “Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзий артерий нижніх конечностей” (Казань, 2001); конференції “Нові технології в хірургії III тисячоліття” (Київ, 2001); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); конференції з міжнародною участю, присвяченій 30–річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002); V Українській школі–семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славське, 2004); I Українській конференції з міжнародною участю “Тромбози в клінічній практиці, їх профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004); науково–практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування ран та дефектів м’яких тканин” (Київ, 2004); VIII Всеукраїнській науково–практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005); XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); I з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006).
Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації опубліковані у 23 наукових працях, у тому числі 16 – в профільних періодичних часописах, рекомендованих у переліку ВАК України. Отримані 4 деклараційні патенти України на винахід.